尊敬的病员同志及家属：

欢迎您参与对医院院务公开的评价，谢谢您的关心和支持。请您填写下列问卷，感谢你的合作。

1、您对医院药品价格、医疗收费项目标准公开和查询公示情况：

A、满意    B、较满意   C、一般   D、不满意   E、不了解

2、您觉得本院的各项收费是否合理：

A 很合理   B 较合理   C 一般   D 不合理，请说明：

3、您对住院期间每日发生的收费项目和数额是否清楚：

A 清楚  B 较清楚    C 不清楚

4、您能否及时收到医院为您提供规范的门诊、住院收费清单：

A、能    B、有时能   C、不能   D、不了解

5、您对医院提供的查询服务是否满意？

A、满意    B、较满意   C、一般   D、不满意   E、不了解

6、您住院时有否收到住院须知、医患协议书等材料：

A、有    B、有时有   C、没有   D、不了解

7、医务人员能否及时告诉您的病情、治疗方案、风险、费用等情况：

A、能    B、有时能   C、不能   D、不了解

8、您对医疗、护理、医疗费用中存在的不清楚的问题能否等到及时解答：

A、能    B、有时能   C、不能   D、不了解

9、您对医院、科室、医务人员服务承诺、便民措施的落实情况：

A、满意  B、较满意   C、一般   D、不满意   E、不了解

10、如果您曾在医院用餐，您对医院的膳食是否满意？

A 很满意   B 较满意    C 一般    D 不满意

11、您对医院向社会公示医疗服务信息的情况：

A、满意  B、较满意   C、一般   D、不满意   E、不了解

12、您对医疗服务有意见时，是否知道采取什么办法投诉：

A、知道  B、不太知道   C、不知道   D、不了解

13、您对医院听取病人意见建议，并及时将整改情况反馈的情况：

A、满意  B、较满意   C、一般   D、不满意   E、不了解

14、您对医院院务公开的方式是否满意？

A、满意  B、较满意   C、一般   D、不满意   E、不了解

15、您对医院院务公开的内容是否满意？

A、满意  B、较满意   C、一般   D、不满意   E、不了解

16、您对医院院务公开工作的总体评价：

A、满意  B、较满意   C、一般   D、不满意   E、不了解

17、您对院务公开的意见和建议：