尊敬的病员同志：您好！

    为提高医院医疗服务质量，加强行业作风建设，营造更好的医疗服务环境，我们恳请您用几分钟时间填写这份问卷调查表，请您就以下问题进行选择，并在您认可的选项上划“√”。

    本问卷由院纪委专人收取，我们承诺对您的回答内容予以保密，敬请放心。

谢谢您的合作与支持！祝您或您的家人早日康复！祝您万事如意！

科室：                    床号：                     年      月      日

一、您对您所接触的医生的服务态度是否满意？         

    (1)满意   ⑵较满意   ⑶一般  ⑷不满意  ⑸很不满意

二、您知道主管医生是谁吗？（指本院医生）
(1)知道     ⑵不知道

三、您认为主管您的医生的技术：                       

(1)好     ⑵较好     ⑶一般  ⑷不好    ⑸很不好

四、您对医生的用药是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意   ⑸很不满意

⑹不知道

五、您遇到问题时医生是否能及时耐心帮您解决？
(1)能（   ）      ⑵基本能（   ）        ⑶不能（   ）

六、您知道您的责任护士是谁吗？
(1)知道（   ）    ⑵不知道（   ）

七、您对接待或护理您的护士的服务态度是否满意？    

    (1)满意   ⑵较满意   ⑶一般  ⑷不满意  ⑸很不满意

⑹没接触

八、您认为接待或护理你的护士的技术：               

    (1)好     ⑵较好     ⑶一般  ⑷不好    ⑸很不好

⑹没接触

九、您遇到问题时护士是否能耐心的帮您解决？
(1)能       ⑵基本能       ⑶不能

十、当班护士是否经常巡视病房？

(1)经常   ⑵一般     ⑶不经常   ⑷不知道

十一、当您按呼叫器时护士能否及时到床边，处理是否满意？

(1)及时满意   ⑵较满意   ⑶一般  ⑷不及时不满意

  ⑸未用呼叫器

十二、您对医疗护理措施（医疗质量）是否满意、放心？              

    (1)满意放心   ⑵较满意放心   ⑶一般  ⑷不满意不放心  ⑸很不满意很不放心

十三、您在这次就医期间是否托过关系？                

如“是”请继续回答下例问题：(1)是   ⑵否

（一）中间人是否是本院职工？  (1)是   ⑵否

（二）中间人是否收过你的钱物？(1)是   ⑵否

  （三）价值：(1)50元以下   ⑵40—100元   ⑶101—200元  ⑷201—500元  ⑸501—1000元 ⑹1000元以上

十四、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物（包括对

   方接受、未接触、事后退还等情况）？ (1)是   ⑵否

如是请继续回答下例问题：                  

（一）价值：(1)50元以下  ⑵50—100元 ⑶101—200元

 ⑷201—500元  ⑸501—1000元 ⑹1000元以上

  （二）您给医院工作员送钱物的原因是：          

    (1)出于感激                  ⑵想得到方便和照顾   

⑶担心医务人员不给认真看病  ⑷受他人影响

 ⑸医务人员暗示              ⑹医务人员索要

（三）您给医务人员送钱时，他们的态度和做法是：  

    (1)拒绝收                    ⑵事后全部退还   

⑶收礼后照价付了钱          ⑷收礼后付了部分钱

 ⑸推辞过，但还是收下了      ⑹没有拒绝就收下了

十五、您在这次就医过程中有无宴请过医务人员？(1)有   ⑵无

    如有请继续回答下例问题：                    

（一） 价值：(1)50元以下     ⑵50—100元

⑶101—200元    ⑷200元以上

  （二）您宴请医务人员的原因是：          

     (1)出于感激                  ⑵想得到方便与照顾   

⑶担心医务人员不给认真看病  ⑷受他人影响

 ⑸医务人员暗示              ⑹医务人员索要

（三）您宴请医务人员时，他们的态度和做法是：

   (1)谢绝了       ⑵照价付了钱       ⑶付了部分钱                

⑷推辞过，但还是接受了       ⑸没有拒绝

留言板：

 ★如果您对本院的工作还有任何意见或建议，请不吝赐教（若不够写，请写在背面空白处）。

★您认为是否有职工值得特别表扬？如果有，他/她的名字是：

 评语：