尊敬的病员同志：您好！

    为提高医院医疗服务质量，加强行业作风建设，营造更好的医疗服务环境，我们恳请您用几分钟时间填写这份问卷调查表，请您就以下问题进行选择，并在您认可的选项上划“√”。

    本问卷由院纪委专人收取，我们承诺对您的回答内容予以保密，敬请放心。

谢谢您的合作与支持！祝您或您的家人早日康复！祝您万事如意！

就诊科室：        姓名：           联系电话：             年   月    日

1、你对本院门诊服务的整体感觉
(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触

2、等候看病的时间
(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
3、诊疗看病的时间
(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
4、你在治疗期间是否送过钱物给医务人员？
(1)送过    ⑵未送过   

如回答送过，所送科室或医生是（           ）
5、你在治疗期间医务人员是否有过私收现金的情况

(1)有   ⑵没有

如回答有，私收医生是（      ），金额多少（      ）

6、你在治疗期间医务人员是否有过介绍你到院外取药的情况

(1)有   ⑵没有

如回答有，介绍医生是（      ）

7、您对所接触的门诊医生的服务态度及工作水平是否满意？                    

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
8、您对所接触的门诊护士的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
9、您对所接触的门诊妇产科工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
10、您对所接触的中医科的工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
11、您对所接触的门诊内科工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
12、您对所接触的门诊外科工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
13、您对所接触的门诊办工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
14、您对所接触的门诊肛肠科工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
15、您对所接触的门诊手术室工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
16、您对所接触的皮肤科工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
17、您对所接触的核医学工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
18、您对所接触的门诊儿科工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
19、您对所接触的门诊咨询工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
20、您对急诊科工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触

21、您对医技科室（放射科、检验科、功能科、输血科、病理科）工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触

22、您对所接触的药房（西药房、中药房）工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触

23、您对所接触的挂号室工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
24、您对所接触的收费室工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触
25、您对所接触的农合办工作人员的服务态度及工作水平是否满意？

(1)满意    ⑵较满意    ⑶一般   ⑷不满意    ⑸很不满意

⑹没接触

26、您认为门诊那些地方不方便、不合理需改进？